City, state and country where you married / Ciudad, estado y país donde se casaron *
City where you live now / Ciudad donde vive ahora *
Case number, county, and who filed / Número de caso, condado y quién lo presentó
Full former name to restore / Nombre anterior completo que desea recuperar
Court, case number, dates, and who is protected / Corte, número de caso, fechas y quién está protegido
por with Sex
Name, address and their claim / Nombre, dirección y su reclamo
County/state, case numbers and what was ordered / Condado/estado, números de caso y qué se ordenó
Regular weekly schedule (school days and weekends) / Horario semanal regular (días de escuela y fines de semana)
Holidays, birthdays, Mother’s/Father’s Day, school breaks and summer / Días festivos, cumpleaños, Día de la Madre/Padre, vacaciones escolares y verano
Exchanges: where, who drives, times / Intercambios: dónde, quién maneja, horarios
Briefly describe your concerns / Describa brevemente sus preocupaciones
About what percent of time are the children with you? (0–100) / ¿Qué porcentaje del tiempo están los niños con usted? (0–100)
Agreed monthly amount and who pays / Monto mensual acordado y quién paga
Monthly cost of the children’s health insurance / Costo mensual del seguro médico de los niños ($)
Monthly childcare cost for work or school / Costo mensual de cuidado infantil por trabajo o estudios ($)
How will uninsured medical, childcare and activity costs be split? (e.g., 50/50) / ¿Cómo se dividirán gastos médicos no cubiertos, cuidado y actividades? (ej. 50/50)
Any special needs, school or travel costs for the children / Necesidades especiales, gastos escolares o de transporte de los niños
Employer name and address (or “self-employed” / “not working”) / Empleador y dirección (o “trabajo por cuenta propia” / “no trabajo”) *
Job title / Puesto
Hours worked per week / Horas trabajadas por semana
Gross monthly wages before taxes / Salario mensual bruto antes de impuestos ($) *
Average monthly overtime, commissions or bonuses / Promedio mensual de horas extra, comisiones o bonos ($)
Net monthly self-employment income / Ingreso neto mensual por cuenta propia ($)
Amount per month for each item checked above / Monto mensual de cada ingreso marcado
Highest level of education completed / Nivel de estudios más alto completado Less than high school / Menos que preparatoria High school or GED / Preparatoria o GED Some college / Algo de universidad Associate degree / Título asociado Bachelor’s degree / Licenciatura Graduate degree / Posgrado Trade or vocational / Técnico o vocacional
Tax filing status last year / Estado civil para impuestos el año pasado Married filing jointly / Casado, declaración conjunta Married filing separately / Casado, declaración separada Head of household / Cabeza de familia Single / Soltero(a) Did not file / No declaró
Monthly health insurance, union dues and required retirement taken from your pay / Seguro médico, cuotas sindicales y jubilación obligatoria descontados mensualmente ($)
Rent or mortgage / Renta o hipoteca ($)
Property tax and homeowner’s insurance / Impuesto predial y seguro de casa ($)
Utilities (gas, electric, water) / Servicios (gas, luz, agua) ($)
Phone, internet, cable / Teléfono, internet, cable ($)
Groceries and household supplies / Comida y artículos del hogar ($)
Eating out / Comer fuera ($)
Clothes and laundry / Ropa y lavandería ($)
Medical and dental not covered by insurance / Gastos médicos y dentales no cubiertos ($)
Car payment, gas, repairs, transit / Pago de auto, gasolina, reparaciones, transporte ($)
Auto, life and other insurance / Seguro de auto, vida y otros ($)
Education / Educación ($)
Entertainment, gifts, vacation / Entretenimiento, regalos, vacaciones ($)
Monthly payments on credit cards and loans / Pagos mensuales de tarjetas y préstamos ($)
Other regular expenses / Otros gastos regulares ($)
Employer name and city / Empleador y ciudad
Job title / Puesto
Estimated gross monthly income / Ingreso mensual bruto aproximado ($)
Other income you know about (business, rental, benefits) / Otros ingresos que conozca (negocio, renta, beneficios)
Other property: furniture, jewelry, art, collectibles, tools, money owed to you, tax refunds, pets — and who keeps each / Otros bienes: muebles, joyas, arte, colecciones, herramientas, dinero que le deben, reembolsos, mascotas — y quién se queda con cada uno
Any equalizing payment or buyout agreed (who pays whom, how much, when) / Pago de compensación acordado (quién paga a quién, cuánto, cuándo)
Amount per month and for how long / Monto mensual y por cuánto tiempo
