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Immigration · Inmigración

Work Permit (I-765) Intake

Cuestionario: Permiso de trabajo (I-765)

First, renewal or replacement work permit (EAD). Permiso de trabajo inicial, renovación o reemplazo.

$500 + USCIS fees · $500 + cuotas de USCIS · About / Unos 15 min · Save & finish later / Guarde y termine después

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1Start / Inicio

2Entry / Entrada

3Fees & signature / Tarifas y firma

About 15 minutes. You can click Save and finish later at any time and come back with the link we email you.

Have ready: your current or prior work permit, the receipt notice for your pending case, passport and I-94.

Unos 15 minutos. Puede hacer clic en Guardar y continuar después en cualquier momento y regresar con el enlace que le enviaremos.
Tenga a la mano: su permiso actual o anterior, el aviso de recibo de su caso pendiente, pasaporte e I-94.

Answer what you know. If you are not sure, write “unknown” — Rosa will review everything with you. / Conteste lo que sepa. Si no está seguro(a), escriba “no sé”; Rosa revisará todo con usted.

Your work permit

Su permiso de trabajo

This is / Esto es *

First work permit / Primer permiso
Renewal / Renovación
Replacement (lost, stolen, wrong info) / Reemplazo

Basis (eligibility category) / Base (categoría de elegibilidad) *

Receipt number of the pending case it is based on / Número de recibo del caso pendiente

Current card expiration date (renewals) / Vencimiento de la tarjeta actual (renovación)

Do you want the Social Security Administration to issue you a card? / ¿Desea que el Seguro Social le emita una tarjeta? *

Yes / Sí
No

Applicant information

Datos del solicitante

Full legal name (as on passport) / Nombre legal completo (como en el pasaporte) *

First

Middle

Last

Other names used (maiden, aliases, other spellings) / Otros nombres usados

Date of birth / Fecha de nacimiento *

City and country of birth / Ciudad y país de nacimiento *

Country(ies) of citizenship / País(es) de ciudadanía *

Sex / Sexo *

Female / Femenino
Male / Masculino

Marital status / Estado civil *

A-Number, if any (A-########) / Número A, si tiene

USCIS online account number, if any / Número de cuenta en línea de USCIS, si tiene

Do you have a U.S. Social Security number? (we collect the number in person) / ¿Tiene número de Seguro Social? (lo pedimos en persona) *

Yes / Sí
No

Mobile phone / Teléfono celular *

Email / Correo electrónico *

Current U.S. address / Domicilio actual en EE. UU. *

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Mailing address, if different (or “in care of”) / Dirección postal, si es diferente

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Preferred language / Idioma preferido *

English
Español
Tiếng Việt
Other / Otro

Is it safe to call, text or leave a voicemail at this number? / ¿Es seguro llamar o dejar mensajes en este número? *

Yes / Sí
No — email only / No — solo correo

Father’s full name / Nombre completo del padre

card / I-94

Mother’s full name / Nombre completo de la madre

Save and finish later / Guardar y continuar después

Entry and current status

Entrada y estatus actual

Date of your most recent entry to the U.S. / Fecha de su última entrada a EE. UU.

Place of entry (city, port, or border crossing) / Lugar de entrada

How did you enter? / ¿Cómo entró?

I-94 number (if any) / Número I-94 (si tiene)

Current immigration status (e.g., B-2, F-1, parole, TPS, DACA, pending asylum, LPR, none) / Estatus migratorio actual

Date that status expires (if any) / Fecha de vencimiento del estatus (si aplica)

Passport country and expiration date (number collected in person) / País y vencimiento del pasaporte (el número se pide en persona)

Background questions

Preguntas de antecedentes

Answer yes or no only. Rosa reviews any details privately in person.

Conteste solo sí o no. Rosa revisa los detalles en privado, en persona.

Have you ever been arrested, cited, detained, charged or convicted of any offense anywhere? / ¿Alguna vez lo arrestaron, citaron, detuvieron, acusaron o condenaron por algún delito en cualquier lugar? *

Yes / Sí
No
Not sure / No estoy seguro(a)

Have you ever been in immigration court, removed, deported, or given voluntary departure? / ¿Alguna vez estuvo en corte de inmigración, fue deportado(a) o recibió salida voluntaria? *

Yes / Sí
No
Not sure / No estoy seguro(a)

Has any visa or immigration application ever been denied? / ¿Le negaron alguna visa o solicitud migratoria? *

Yes / Sí
No
Not sure / No estoy seguro(a)

Have you ever stayed past your authorized time or worked without permission in the U.S.? / ¿Alguna vez se quedó más del tiempo autorizado o trabajó sin permiso en EE. UU.? *

Yes / Sí
No
Not sure / No estoy seguro(a)

Has anyone ever filed an immigration petition for you before? / ¿Alguien presentó antes una petición migratoria a su favor? *

Yes / Sí
No
Not sure / No estoy seguro(a)

Save and finish later / Guardar y continuar después

Court or government fees

Cuotas de la corte o del gobierno

Would you like information about USCIS fee waivers or reduced fees? / ¿Desea información sobre exenciones o reducciones de cuotas de USCIS? *

Yes / Sí
No
Not sure / No estoy seguro(a)

Do you receive any of these? (check all) / ¿Recibe alguno de estos? (marque todos)

Medi-Cal
CalFresh (food stamps)
SSI / SSP
CalWORKs / Tribal TANF
IHSS
General Assistance / County Relief
WIC
Unemployment / Desempleo
None / Ninguno

Number of people in your household (including you) / Número de personas en su hogar (incluyéndolo a usted)

Total gross monthly household income / Ingreso mensual bruto total del hogar ($)

Fees

Tarifas

Service selected / Servicio seleccionado *

Work Permit / EAD (I-765) / Permiso de trabajo - $500.00

Prices marked “from” may vary by case complexity. / Los precios “desde” pueden variar según la complejidad del caso.

Estimated total / Total estimado

$0.00

Rosa confirms your final price in writing before any work begins. Government and court filing fees are additional and paid directly to the agency. No payment is collected on this form. USCIS filing fees are paid separately, directly to USCIS.

Rosa confirmará su precio final por escrito antes de comenzar. Las cuotas del gobierno o de la corte son adicionales y se pagan directamente. En este formulario no se cobra ningún pago. Las cuotas de USCIS se pagan por separado, directamente a USCIS.

Documents (optional)

Documentos (opcional)

Uploads are optional — you can also bring documents to your appointment. PDF, JPG or PNG, up to 10 MB each.

Subir documentos es opcional; también puede traerlos a su cita. PDF, JPG o PNG, hasta 10 MB cada uno.

Passport and ID pages / Pasaporte e identificación

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 4 files.

I-94 record and visas / Registro I-94 y visas

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 4 files.

All USCIS or immigration court notices / Todos los avisos de USCIS o de la corte de inmigración

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 10 files.

Birth and marriage certificates (with translations) / Actas de nacimiento y matrimonio (con traducciones)

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 6 files.

Current or prior work permit card (both sides) / Permiso de trabajo actual o anterior

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 2 files.

Two passport-style photos (optional) / Dos fotos tipo pasaporte

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 2 files.

Review and sign

Revisar y firmar

Acknowledgment / Reconocimiento *

I understand Expert Multi-Services Inc. is not a law firm. Rosa Gafare is a registered and bonded Immigration Consultant with the California Secretary of State and a registered and bonded Legal Document Assistant (LDA #269). She is not an attorney, cannot give legal advice, and prepares forms at my direction. / Entiendo que Expert Multi-Services Inc. no es un despacho de abogados. Rosa Gafare es Consultora de Inmigración registrada y afianzada ante la Secretaría de Estado de California y Asistente de Documentos Legales registrada y afianzada (LDA #269). No es abogada, no da asesoría legal y prepara formularios según mis indicaciones.

The information I gave is true and complete to the best of my knowledge. / La información que proporcioné es verdadera y completa a mi leal saber.

I agree to be contacted by phone, text or email about my case. / Acepto que me contacten por teléfono, mensaje o correo sobre mi caso.

Signature / Firma *

Clear Signature

Sign with your mouse or finger. / Firme con el mouse o con el dedo.

Date / Fecha *

Save and finish later / Guardar y continuar después

Your answers will be saved so you can finish later. Use the link we email you to come back. / Sus respuestas se guardarán para que pueda terminar después. Use el enlace que le enviaremos por correo para regresar.

Go Back

Your progress is saved. Check your email for the link to continue. / Su progreso está guardado. Revise su correo para obtener el enlace y continuar.

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Questions? Call (408) 766-3529 or visit 434 Blossom Hill Rd, San Jose, CA 95123. ¿Preguntas? Llámenos o visítenos.
Expert Multi-Services Inc. is a registered and bonded Legal Document Assistant (LDA #269, Santa Clara County). We are not attorneys and cannot provide legal advice. We prepare documents at your direction.
No somos abogados y no brindamos asesoría legal. Preparamos documentos según sus indicaciones.
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